ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT GAGAL JANTUNG

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT GAGAL JANTUNG


A. Konsep Dasar Gagal Jantung
1. Pengertian Gagal Jantung
Gagal jantung sering disebut gagal jantung kongesif adalah ketidakmampuan jantung untuk tidak memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Brunner dan Sudarth, 2001 : 805).
Menurut Brauwand gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Suryadipraja, 1996 : 97).
Gagal jantung lebih umum disebut gagal jantung kongestif (GJK) mengacu pada ketidakstabilan jantung dalam memperoleh oksigen dan zat-zat gizi yang dibutuhkan tubuh (Engram Barbara, 1998 : 455).
Dari pengertian-pengertian diatas dapat diambil suatu kesimpulan bahwa gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung tidak mampu untuk memompakan darah yang secukupnya untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh / jaringan akan oksigen dan nutrisi.

2. Anatomi Fisiologi Kardiovaskuler
Ukuran jantung kira-kira sebesar genggaman tangan yang terletak di tengah-tengah sedikit sebelah kiri mediastrium dan sebagian tertutup paru-paru, jantung melebar di sebelah atas (base) dibandingkan dengan sebelah bawahnya (apex) dan terletak di dalam dada dengan yang tumpul dari apex menonjol kedepan sebelah kiri bagian bawah jantung terletak diatas diaphragma.
Jantung terbungkus oleh kantong yang longgar yang tidak elastis (pericardium) yang terdiri dari 2 lapis : lapis sebelah dalam (pericardium viseral) dan lapisan luar (pericardium perinatal) permukaan diantara dua pericardial pada keadaan normal berisi 10 ml sampai 20 ml cairan pericardial yang sedikit dan jernih, cairan pelumas ini membasahi permukaan lapisan dan mengurangi efisiensi daya memompa.
Jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu pericardium di sebelah luar yang merupakan lapisan pembungkus, terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan periental dan visceral diantara dua lapisan itu terdapat lendir sebagai pelicin untuk menjaga agara pergeseran antara pericardium pleura tidak meninggalkan gagguan terhadap terhadap jantung. Yang kedua miocardium merupakan lapisan tengah dari jantung, terdiri dari otot-otot jantung, ketiga endocardium terdapat disebelah dalam terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir (C. Long, 1996 : 532).
Struktur jantung meliputi :
a. Ruang Jantung
1. Atrium kanan
Atrium kanan yang tipis dindingnya ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan darah, dan sebagai penyalur darah dari vena-vena sirkulasi sistamatik kedalam ventrikel kanan dan kemudian ke paru-paru, atrium kanan berada pada bagian kanan jantung dan terletak sebagian besar di belakang serum. Darah memasuki atrium kanan melalui :
- Vena cava superior pada ujung atasnya.
- Vena cava interior pada ujung bawahnya
- Sinus coronarius (vena kecil yang mengalirkan darah dari jantung sendiri).
Sekitar 80 % aliran balik vena kedalam atrium kanan akan mengalir secara pasif ke dalam ventrikel kanan melalui trikuspidalis. Dua puluh persen sisanya akan mengisi ventrikel dengan kontraksi atrium. Pengisian ventrikel secara aktif ini dinamakan atrial kick.
Struktur jantung dan perjalanan atau siklus aliran darah jantung ditunjukan pada gambar 2.1
2. Ventrikel kanan
Ventrikel kanan adalah ruang berdinding tebal yang membentuk sebagian besar sisi depan jantung. Pada kontraksi ventrikel, maka tiap ventrikel harus menghasilkan kekuatan yang cukup besar untuk dapat memompakan darah yang diterimanya dari atrium ke sirkulasi pulmonar ataupun sirkulasi sistemik. Ventrikel kanan berbentuk bulan sabit yang unik, guna menghasilkan kontraksi bertekanan rendah di ventrikel kanan dibandingkan tekanan tinggi sirkulasi sistemik terhadap aliran darah dari venrtikel kiri. Akibatnya tebal dinding ventrikel kanan hanya sepertiga dari tebel dinding ventrikel kiri.
3. Atrium Kiri
Atrium kiri adalah ruang dinding tipis yang terletak pada bagian belakang jantung. Atrium kiri menerima darah yang sudah dioksigenisasi dari paru-paru melalui keempat vena pulmonalis, antara vena pulmonalis atrium kiri tidak ada katup sejati, karena itu perubahan tekanan dalam atrium kiri mudah sekali membalik atau retrograd ke dalam pembuluh paru-paru. Peningkatan tekanan atrium kiri yang akut akan menyebabkan bendungan paru-paru. Atrium kiri berdinding tipis dan bertekanan rendah. Darah mengalir dari atrium kiri ke dalam ventrikel kiri melalui katup mitralis.
4. Ventrikel Kiri
Ventrikel kiri adalah ruang berdinding tebal pada bagian kiri dan belakang jantung. Ventrikel kiri harus menghasilkan tekanan yang cukup tinggi untuk mengatasi tahanan sirkulasi sistemik dan mempertahankan aliran darah ke jaringan-jaringan perifer. Ventrikel kiri mempunyai lingkaran mempermudah pembentukan tekanan yang tinggi selama ventrikel berkontraksi. Bahkan sekat pembatas kedua ventrikel (septum interventrikularis) juga membantu memperkuat tekanan yang ditimbulkan oleh seluruh ventrikel pada kontraksi.
Pada kontraksi, tekanan ventrikel kiri meningkatkan sekitar lima kali lebih tinggi dari pada tekanan ventrikel kanan, bila ada hubungan abnormal antara kedua ventrikel (seperti pada kasus robeknya sputum pasca infark miokardium), maka darah mengalir dari kiri ke kanan melalui robekan tersebut.
b. Katup-Katup Jantung
Menurut Price (2002 : 561) keempat katup jantung berfungsi mempertahankan aliran darah searah melalui bilik-bilik jantung. Katup-katup ini membuka dan menutup secara pasif menanggapi perubahan tekanan dan volume dalam bilik-bilik jantung dan pembuluh darah. Ada dua jenis katup :
1) Katup Atrio Ventrikularis
Katup atrio ventrikularis adalah yang memisahkan atrium dengan ventrikel. Daun-daun katup atrio ventrikularis halus tetapi tahan lama. Katup trikuspidalis dinamakan demikian karena tersusun atas 3 lapis kuspis atau daun yang memisahkan atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup mitral atau gikuspidalis (dua kupis) terlentak antara atrium dan ventrikel kiri.
Daun katup dari kedua itu terlambat melalui berkas-berkas tipis jaringan pibrosa yang disebut papilaris, yaitu tonjolan otot pada dinding ventrikel korda tendinae menyokong katup pada waktu kontraksi ventrikel untuk mencegah membaliknya daun katup kedalam atrium. Kalau korda tandinae atau otot papliris mengalami kerusakan atau gangguan maka darah akan mengalir kembali ke dalam atrium jantung sewaktu ventrikel berkontraksi.
2) Katup Semilunaris
Katup semilunaris adalah yang memisahkan atteria pulmonalis dan aorta dari ventrikel yang bersangkutan, kedua katup semilunaris sama bentuknya. Terdiri dari 3 daun katup simetris menyerupai corong, yang tertambat kuat pada anulus fibrosis dan berfungsi dengan baik tanpa otot papilaris dan korda tendinae. Katup aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta sedangkan katup pulmonalis, katup semilunaris mencegah aliran darah kembali dari aorta atau arteri pulmonalis ke dalam ventrikel sewaktu ventrikel dalam keadaan istirahat.
Sirkulasi sistem cardiovascular dibagi menjadi lima :
a) Arteri
Dinding aorta dan arteria besar mengandung banyak jaringan elastis dan sebagian otot polos. Ventrikelkiri memompa darah masuk ke dalam aorta dengan tekanan darah. Dorongan darah secara mendadak ini meregang dinding arteri yang elastis tersebut, selama ventrikel beristirahat maka kembalinya dinding yang elastis tersebut pada keadaan semula akan memompa darah kedepan, keseluruh sistem sirkulasi. Di daerah perifer, cabang-cabang sistem arteria membagi-bagi darah kedalam pembuluh yang lebih kecil.
Jaringan arterial ini terisi sekitar 15 pasien dari volume total darah karena itu sistem arteria ini dianggap sebagai sirkulasi yang rendah volumenya tapi tinggi tekanannya.
b) Arteriola
Dinding arteriola terutama terdiri dari otot polos dengan sedikit serabut elastis. Dinding berotot ini sangat peka dan dapat berdilatasi atau berkontraksi untuk mengatur aliran darah ke jaringan. Sebagai akibat dari kemampuan otot pembuluh darah untuk mengubah-ubah diamati dengan cukup bermakna maka arteriola menjadi tempat resistensi utama aliran darah dari seluruh percabangan arteria akibatnya tekanan pada kapiler akan turun mendadak dan aliran darah berubah dari berdenyut menjadi aliran yang tenang, sehingga memudahkan pertukaran nutrien pada tingkat kapiler.
c) Kapiler
Dinding pembuluh kapiler sangat tipis, terdiri dari satu lapis sel endotel melalui membran yang tipis dan semipermeabel inilah mutrisi dan metabolisme berdifusi dari daerah yang tinggi konsentrasinya. Dengan demikian oksigen dan nutrisi akan meninggalkan pembuluh darah dan masuk kedalam ruang esensial dan sel, karbondioksida dan metabolit berdifusi ke arah yang berlawanan.
d) Venula
Venula berfungsi sebagai saluran pengumpul dengan dinding otot yang relatif lemah namun peka.
e) Vena
Vena adalah saluran yang berdinding relatif tipis dan berfungsi menyeluruh darah dari jaringan kapiler melalui sistem vena, masuk ke atrium kanan. Aliran vena ke jantung hanya searah karena adanya katup-katup yang letaknya strategis di dalam vena. Pembuluh vena dapat menampung darah dalam jumlah yang banyak dengan tekanan yang relatif rendah karena sifat aliran vena yang bertekanan rendah bervolume tinggi
c. Persyarafan
Sistem kardiovaskuler dipersyarafi oleh serabut-serabut sistem saraf otonom dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu simpatis dan para simpatis dengan efek yang sangat berlawanan dan bekerja bertolak belakang. Stimulus sistem simpatik biasanya di barengi oleh hambatan sistem para simpatis, sebaliknya juga stimulus sistem para simpatis dan hambatan simpatis merupakan kejadian yang terjadi secara serentak. Kegiatan ini mempertinggi ketelitian pengaturan saraf oleh sistem saraf otonom. Pengeluaran sistem saraf otonom terhadap sistem kardiovaskuler membutuhkan komponen-komponen diantara sensor, lintasan eferen, pusat irigasi, lintasan eferen dan pusat integrasi. Saraf-saraf ini mempengaruhi daya pompa jantung melalui dua jalan yaitu dengan mengubah kekuatan kontraksi jantung.




















Gambar 2.1 Struktur Jantung dan Perjalanan Aliran Darah
Sumber : Brunner dan Suddarth (2002 : 721)

3. Patofisiologi Gagal Jantung
Menurut price (1995 : 585) patofisiologi gagal jantung adalah kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium ciri khas pada gagal jantung adalah akibat penyakit jantung iskemik yang mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel secara efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah yang sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir diastolik ventrikel), maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP).
Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel, dengan meningkatnya LVEDP maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri. Dan ventrikel berhubungan langsung selama diastol. Peningkatan diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vaskular paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru.
Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru melebihi tekanan onkotik vaskular, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intestisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema interstisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut akan mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-paru.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan oedema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari anulus katup atroventrikularis atau perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.
Pada permulaan sebagian jantung mengalami kegagalan karena ventrikel kiri paling sering terserang arteosclerosis koroner dan hipertensi maka kegagalan dimulai dari vertikel kiri. Gejala-gejala kegagalan jantung merupakan dampak dari out put dan kongesti yang terjadi pada sistem pulmonal atau pada dua-duanya.
Kegagalan ventrikel kiri untuk memompakan darah yang mengandung oksigen guna memenuhi kebutuhan darah berakibat penurunan kardiak out put dan kongesti paru-paru. Berkurangnya fraksi dorong berdampak kepada peningkatan volume akhir diastol (prolad) dan peningkatan tekanan akhir diastol ventikuler kiri, peningkatan tekanan rendah dengan kapasitas sirkulasi tinggi akhirnya cairannya menjadi terdorong ke alveoli dan jaringan intensif sehingga terjadi kerusakan pertukaran gas dan odema.

4. Klasifikasi gagal jantung
Menurut Bruner dan Suddarth (2001 : 807) mengklasifikasikan gagal jantung berdasarkan manisfestasi klinis yaitu :
a. Gagal Jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal jantung kiri, karena ventrikel tidak mampu memompakan darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru. Manisfestasi klinis yang terjadi meliputi dispnu, ortopnu, paroxysimal noktural dispnea, batuk, mudah lelah, kegelisahan dan kecemasan.
b. Gagal Jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal yang menonol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat, sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manisfestasi klinis yang tampak meliputi edemi ekstermitas bawah (edema dependen), yang bisanya merupakan pitting edema pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan dalam rongga peritoneum), anoreksia dan mual, nokturia dan lemah.

5. Manajemen Medik
a. Pemeriksaan penunjang gagal jantung
Menurut Engram (1998 : 457) pada klien gagal jantung akan didapatkan kelainan pada pemeriksaan penunjang, seperti :
1) Foto toraks / rontgen dada, dapat mengungkapkan pembesaran jantung, edema atau perfusi pleura, temuan tersebut menegakan diagnosa gagal jantung.
2) EKG dapat mengungkapkan adanya takikardia, hipertrofi. Bilik jantung dan iskemik.
3) Labolatorium, elektrolit serum yang dapat mengungkapkan kadar natrium yang rendah sebagian hasil hemodialisa darah dari adanya kelebihan retensi cairan.
b. Pengobatan gagal jantung
Menurut Arif Mansjoer (1999 : 435) penatalaksanaan gagal jantung adalah :
1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan O2 melalui istirahat atau pembatasan aktivitas.
2) Untuk memperbaiki kontraktilitas otot jantung diberikan digoxin oral untuk digitalis cepat 0,5-2 mg selama 24 jam.
3) Untuk mengurangi oedema diberikan obat diuretik misalnya forosemid 40-80 mg.
4) Diet rendah garam 30 mg.
6. Dampak terhadap sistem tubuh
a. Sistem Kardiovaskuler
Adanya gangguan kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung menurun, mengakibatkan kompensasi gagal jantung mempertahankan perfusi jaringan yang menandai maka berdampak pada penurunan kemampuan otot jantung dalam pemenuhan kebutuhan otot jantung dalam pemenuhan kebutuhan tubuh dan jaringan (Brunner dan Suddart, 2001 : 805).
b. Sistem Pernapasan
Kegagalan ventrikel kiri memompakan darah yang mengandung oksigen guna memenuhi kebutuhan tubuh berakibat pada penurunan kardiak output akhirnya peningkatan pada sirkulasi paru-paru menyebabkan cairan di dorong ke alveoli dan jaringan interstisium menyebabkan dispnea, ortopnea, batuk yang terus menerus dan pada auskultasi terdengar rales akibatnya klien akan mengalami kerusakan pada gangguan atau pola napas tidak efektif (C. Long, 1996 : 581).
c. Sistem Muskuloskeletal
Adanya penurunan curah jantung menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hati dan metabolisme yang tidak adekuat dari jaringan dapat menyebabkan lelah juga akibat dari meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk, akibatnya klien akan mengalami intoleransi aktivitas (Brunner dan Suddart, 2001 : 807).
d. Sistem Pencernaan
Adanya anorexia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena di dalam rongga abdomen distensi abdomen, akan terjadi distensi abdomen, hepatomegali/pembesaran hati dapat terjadi akibat dari peregangan kapula hati, (Brunner dan Suddart, 2001 : 808), akibatnya klien mengalami pemasukan nutrisi tidak adequat atau terjadi perubahan intake nutrisi. Akan ditemukan asites, bisa mencapai lebih dari 10 liter (C.Long, 1996 : 582). Distensi abdomen akibat asites menggeser diafragma dan mengakibatkan kesulitan bernapas, akan terganggunya pengembangan paru.
e. Sistem Perkemihan
Adanya perubahan cairan dan kadar elektrolit berupa hiponatremia yaitu pengenceran : kadar kalium normal/menurun. Hiperkalemia dapat terjadi pada tahap lanjut gagal jantung, akibat gangguan fungsi ginjal kadar nitrogen urea darah dan kreatin dapat meningkat disebabkan oleh perubahan laju gromeulus selain itu mengakibatkan pula kemih menjadi lebih pekat dengan berat jenis yang tinggi dan kadar natriumnya berkurang (Price, 1996 : 590).
f. Sistem Integumen
Akibat ketidakmampuan pengosongan volume darah dengan adekuat, maka fungsi jantung tidak dapat mengakomodasi semua darah secara normal kembali dari sirkulasi vena. Oedema perifer akan terjadi sebagai akibat penimbunan cairan pada ruang-ruang intenstisial. Oedema mula-mula tampak pada daerah yang tergantung terutama pada malam hari, dapat terjadi nokturia. Nokturia disebabkan oleh redistribusi cairan dan reabsorpsi pada waktu berbaring dan juga berkurang vasokonstiksi ginjal pada waktu istirahat (Price, 1995 : 589). Jaringan mengalami oedema berat mengakibatkan kulitnya pecah dan cair menembus keluar jaringan (C. Long, 1996 : 582).

B. Proses Keperawatan
Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Proses keperawatan adalah metode sistematika dimana secara langsung perawat bersama klien secara bersamaan menentukan masalah keperawatan sehingga membutuhkan asuhan keperawatan, membuat perencanaan dan rencana implementasi serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan (Gaffar, 1999 : 54)
Adapun pengkajian pada klien gagal jantung meliputi :
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan (Gaffar, 1999 : 57).
a. Pengumpulan data
1) Identitas Klien
Identitas klien mencakup : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, suku bangsa, status perkawinan, alamat, diagnosa medis, no RM/CM, tanggal masuk, tanggal dikaji dan ruangan tempat klien dirawat.
Identitas penanggung jawab mencakup : nama, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk perawatan
Kronologis yang menggambarkan kejadian sebagai faktor pencetus klien atau keluarga meminta pertolongan pada dokter waktu gejala-gejala masih ringan seperti nyeri dada, sesak, mudah lelah.
b. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan keluhan klien pada saat dikaji dan bersifat subjektif. Klien dengan gagal jantung biasanya mengeluh sesak napas, mudah lelah, ortopnea, batuk, mual serta adanya edema pada daerah ekstremitas bawah.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Mencerminkan kapan klien mengalami sesak, bagaimana kejadiannya sehingga klien dibawa ke rumah sakit. Riwayat kesehatan sekarang juga merupakan perluasan dari keluhan utama dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Paliatif (yang memberatkan / meringankan penyakit)
Q : Qualitas (seberapa besar keluhan tersebut)
R : Regio (daerah/lokasi yang dirasakan)
S : Skala ( tingkat kegawatan dari pada keluhan tersebut)
T : Timing (keluhan yang dirasakan bagaimana contoh
mendadak, selang-seling)
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pada kasus ini dikaji pada kebiasaan klien dan gaya hidup klien sebelum masuk RS yang menjadi faktor predisposisi sehingga klien berada pada keadaan saat ini, perlu dikaji juga apakah klien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya serta apakah klien mempunyai riwayat hipertensi atau faktor resiko lainnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau penyakit keturunan seperti asma atau diabetes melitus.
3) Pola Aktivitas sehari-hari
Pada aspek ini perlu dikaji mengenai pola kebiasaan klien sebelum dan selama dirawat di rumah sakit, yang terdiri dari :
a) Pola makan dan minum
Dikaji mengenai makanan pokok, frekuensi makan, porsi makan yang dihabiskan, makanan atau minuman pantangan, nafsu makan dan keluhan-keluhan yang dirasakan. Biasanya pada gagal jantung ada riwayatnya seperti pola kebiasaan sebagai faktor resiko yaitu kebiasaan makanan minum kopi, rokok dan makanan yang mengandung lemak.
b) Eliminasi
Biasanya ditemukan nokturia dan peningkatan frekuensi BAK sedangkan kebiasaan BAB terganggu (Brunner dan Suddart, 2001 : 808).
c) Istirahat dan Tidur
Adanya gangguan pola istirahat dan tidur terutama pada malam hari karena sering sesak napas akibatnya klien merasa terganggu pola istirahat dan tidur.
d) Personal Hygiene
Pada klien personal hygiene terganggu dan dibantu oleh keluarga akibatnya klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi personal hygienenya.
e) Aktivitas
Pada klien ditemukan keterbatasan aktivitas akibatnya aktivitas klien terganggu dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-harinya.
4) Pemeriksaan fisik
Menurut Price (1995 : 589) pemeriksaan fisik dilakukan dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
a) Penampilan umum
Klien akan mengalami sesak napas, kelemahan/kegelisahan
b) Pemeriksaan sistematis (persistem)
(1) Sistem Kardiovaskuler
Pada klien akan ditemukan peningkatan tekanan vena jugularis, terdapat murmur, adanya peningkatan/penularan tekanan darah, takikardia, CRT lebih dari 3 detik, terdapat clubbing finger dan kardiomegali.
(2) Sistem Pernapasan
Pada klien ditemukan dispnea atau perasaan sulit bernapas, ortopnea, batuk, pada auskultasi terdengar rales adanya edema paru (C. Long 1996 : 581)
(3) Sistem Pencernaan
Dapat ditemukan hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar, bila berkembang maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen maka terjadi asites (Brunner dan Suddart, 2001 : 808). Juga ditemukan gejala-gejala lain pada saluran cerna seperti anorexia, rasa penuh dan mual, dan adanya distensi abdomen (C. Long 1996 : 581).
(4) Sistem Saraf
Pada sistem ini perlu dikaji tentang fungsi reflek, fungsi motorik dan tes fungsi cranial, fungsi reflek pada klien dengan gagal jantung tidak ditemukan kelainan baik refleks patella, babinski maupun bisep-trisep.
Fungsi motorik pada klien gagal jantung akan ditemukan kelelahan atau kelemahan. Tes fungsi crainal pada klien gagal jantung tidak ditemukan kelainan pada syaraf kranialnya mulai dari nerveus I sampai nerveus XII. (Barbara bath, 1996)
(5) Sistem Perkemihan
Pada klien biasanya ditemukan adanya nokturia, urine pekat dan jumlah urine sedikit akibatnya susah BAK dan mengalami oedema pada ekstremitas bawah.
(6) Sistem Muskuloskeletal
Biasanya ditemukan oedema terutama pada exstermitas, perlu dikaji mengenai tonus dan kekuatan otot dimana klienn yang mengalami kelemahan dan kelelahan akibat gagal jantung akan mengalami penurunan kekuatan tonus otot.
(7) Sistem Endokrin
Biasanya pada sistem ini tidak mengalami tentuan gangguan seperti pembekakan kelenjar tiroid.
(8) Sistem Integumen
Pada klien biasanya ditemukan oedema, perlu dikaji juga keadaan kulitnya seperti turgor, biasanya kulit tidak dapat kembal dalam waktu kurang dari 3 detik.
(9) Sistem Reproduksi
Sistem reproduksi biasanya tidak mengalami gangguan. (C. Long 1996 : 582).


5) Data Psikologis
Menurut Keliat (2001 : 9) terdapat lima komponen dalam konsep diri, yaitu :
a) Body Image / gambar diri
Mencakup persepsi dan perasaan terhadap tubuhnya, fungsi penampilan dan potensi tubuh saat ini dan masa lalu pada klien gagal jantung, biasanya mengalami kegelisahan dengan bentuk, fungsi dan potensi tubuhnya karena klien mengalami keterbatasan dalam perawatan diri sendiri, pada gagal jantung terhadap perubahan seperti pada ekstermitas terhadap oedema dan pada abdomen asites (Brunner dan Suddart, 2001 : 808)
b) Harga Diri
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa seberapa jauh memenuhi ideal diri. Aspek utama adalah dicintai dan menerima penghargaan dari orang lain.
c) Ideal Diri
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan harapan penyakitnya.
d) Peran
Peran yang di emban dalam keluarga atau kelompok masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut. Pada klien gagal jantung biasanya ditemukan kecemasan karena peran sebagai suaminya terganggu (C. Long, 1996 : 582).
e) Identitas
Status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya. Pada klien gagal jantung biasanya akan mengalami ketakutan karena kematiannya sudah dekat (Engram, 1999 : 456).


6) Data Sosial
Pada aspek ini perlu dikaji pola komunitas dan interaksi interpersonal, gaya hidup, faktor sosiokultural, support sistem.
7) Data Spiritual
Mengenai kenyataan terhadap Tuhan YME, penerimaan terhadap penyakitnya, keyakinan akan kesembuhan dan pelaksanaan sebelum/selama dirawat.
b. Analisa Data
Menurut Gaffar (1999 : 60) terhadap terakhir dari pengkajian adalah analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan. Proses analisa adalah menghubungkan data yang diperoleh dengan konsep diri, teori, prinsip, asuhan keperawatan yang relevan dengan kondisi klien.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual dan potensial.
Menurut Doenges (1999 : 52), Engram Barbara (1999 : 455) dan C. Long (1996 : 58) diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gagal jantung adalah :
a. Curah jantung menurun berhubungan dengan kontraktilitas miokardial ditandai dengan takikardia, distritmia, hipotensi/hipertensi penurunan haluan urine nadi perifer tidak teraba.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya fungsi glomerulus dengan orthoprea odema dan peningkatan berat badan.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelelahan/kelemahan ditandai dengan kelemahan/ kelelahan, perubahan tanda vital, adanya distritmia, dispnea, pucat dan berkeringat.
d. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan absorpsi zat-zat besi skunder terhadap penurunan curah jantung
e. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan membran kapiler paru, cape
f. Perfusi berkurang ke kulit berhubungan dengan oedema.
g. Kekurangan pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung ditandai dengan pertanyaan masalah / kesalahan atau persepsi dan terulangnya episode gagal jantung yang dapat dicegah.
h. Nyeri berhubungan dengan penurunan perpusi pada daerah abdominal, hati.

3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien.
Menurut Doenges (2000 : 55) rencana tindakan keperawatan pada klien dengan gagal jantung adalah :
a. Curah jantung menurun berhubungan dengan kontraktilitas miokardial ditandai dengan takikardia, distritmia, hipotensi/hipertensi penurunan haluan urine nadi perifer tidak teraba.
Tujuan : Curah jantung menurun teratasi dengan kriteria :
1) Tanda vital batas normal
2) Distrimia terkontrol/hilang
3) Dispnea hilang
Intervensi / Tindakan Rasional
Mandiri
1. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasikan distrimia bila tersedia telemetri).
2. Catat bunyi jantung

3. Palpasi nadi perifer

4. Pantau Tekanan Darah

5. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis


6. Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/ konsentrasi urine.
7. Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi
8. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang, menjelaskan manajemen medik/keperawatan, membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespons terhadap ekspresi perasaan/takut.
9. Berikan pispot di samping tempat tidur.
10. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut.

11. Periksa nyeri tekan betis, menurun-nya nadi pedal, pembekakan, kemerahan lokal atau pucat pada ekstremitas.
Kolaborasi
12. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
13. Berikan obat sesuai indikasi :
Diuretik, contoh furosemid/lasix.


Vasodilator, contoh nitrat.

Digoksin / lanoxin
Biasanya terjadi takikardia (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompen-sasi penurunan kontraktilitas ventrikuler.
S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa.
Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial.
Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat.
Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung.
Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.
Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.
Stress emosi menghasilkan vasokonstriksi.




Pispot digunakan untuk menurunkan kerja ke kamar mandi berpengaruh pada fungsi jantung / curah jantung.
Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trumbus/ pembentukan embolus.
Menurunnya curah jantung, bendungan/ statis vena dan tirah baring lama meningkatkan risiko tromboflebitis.

Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard.
Tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal.
Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung.
Meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung.

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya fungsi glomerulus dengan orthoprea odema dan peningkatan berat badan.
Tujuan : Kelebihan cairan teratasi dengan kriteria :
1) Volume cairan stabil
2) Berat Badan stabil
3) Oedema tidak ada
Intervensi / Tindakan Rasional
Mandiri
1. Pantau haluaran urine


2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut.
4. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin.

5. Timbang berat badan setiap hari.

6. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer.

7. Ubah posisi dengan sering.

8. Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
9. Pantau Tekanan Darah

Kolaborasi
10. Pemberian obat sesuai indikasi :
Diuretik, contoh furosemid/lasix.
Tiazid dengan agen pelawan kalium.

Tambahan kalium contoh K Dur.

11. Mempertahankan, cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi
Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat.
Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba.
Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal.

Melibatkan pasien dalam proses terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan cairan.
Catat perubagan ada/hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi.

Retensi cairan berlebihan dapat dimanisfestasikan oleh bendungan vena.
Tirah baring lama merupakan stressor yang mempengaruhi integritas kulit.
Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru.
Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan volume cairan



Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium.
Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan.
Menurunkan air total tubuh / mencegah reakumulasi cairan.
Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler paru.
Tujuan : kerusakan pertukaran tidak terjadi
Intervensi / Tindakan Rasional
Mandiri
1. Auskultasi bunyi napas, catat krekel, mengi.
2. Anjurkan pasien batuk efektif dan napas dalam.
3. Dorong perubahan posisi sering

4. Pertahankan duduk di kursi atau posisi semi fowler.
Kolaborasi
5. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
6. Berikan obat sesuai indikasi :
Diuretik contoh furosemid/lasix
Bronkodilator contoh aminofilin.
Menyatakan adanya kongesti paru.

Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen.
Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
Menurunkan konsumsi oksigen.


Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar.

Menurunkan kongesti alveolar
Meningkatkan pertukaran gas aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas.

d. Resiko tinggi kerusakan pertukaran integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
Tujuan : kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Intervensi / Tindakan Rasional
Mandiri
1. Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema dan kegemukan/kurus.

2. Pijat area kemerahan atau yang memutihkan
3. Ubah posisi sering di tempat tidur/ kursi.
4. Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan krim
5. Periksa sepatu kesempitan/sandal dan ubah sesuai kebutuhan.
6. Hindari obat intramuskuler.
Kolaborasi
7. Berikan tekanan alternatif/kasur, perlindungan tumit.
Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilitas fisik dan gangguan status nutrisi.
Meningkatkan aliran darah, meminimal kan hipoksia jaringan.
Memperbaiki sirkulasi.

Terlalu sering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan.
Dapat meningkatkan risiko tertekan dan kerusakan kulit pada kaki.
Gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat.
Menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki sirklulasi.

e. Kekurangan pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung ditandai dengan pertanyaan masalah / kesalahan atau persepsi dan terulangnya episode gagal jantung yang dapat dicegah.
Tujuan : kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria :
1) Klien mampu menyebutkan tanda dan gejala yang memerlukan intervensi cepat.
2) Klien mampu mengidentifikasi stress pribadi
3) Klien mampu melakukan perubahan pola hidup
Intervensi / Tindakan Rasional
Mandiri
1. Diskusikan fungsi jantung normal. Perbedaan pasien dari fungsi normal.

2. Kuatkan rasional pengobatan.


3. Diskusikan pentingnya istirahat diantara aktivitas.

4. Diskusikan pentingnya pembatasan natrium.
5. Diskusikan obat, tujuan dan efek samping.


6. Anjurkan makan diet pada pagi hari.


7. Anjurkan dan lakukan demonstrasi ulang dan mencatat nadi harian.
8. Jelaskan dan diskusikan peran dalam mengontrol faktor risiko.



9. Bahas ulang tanda dan gejala yang memerlukan perhatian medik.

10. Berikan kesempatan pasien/orang terdekat untuk mendiskusikan masalah
11. Tekankan pentingnya melaporkan tanda dan gejala toksisitas digitalis.
Kolaborasi
12. Rujuk pada sumber di masyarakat/ kelompok pendukung sesuai indikasi
Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.
Pemahaman program, obat dan pembatasan dapat meningkatkan kerjasama atau mengontrol gejala.
Aktifitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi melemahkan jantung.
Pemasukan diet natrium diatas 3 g/hari.

Pemahaman kebutuhan terapeutik dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat.
Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah / membatasi.
Meningkatkan pemantauan pada kondisi / efek obat
Menambahkan pada kerangka pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi sehubungan dengan kontrol kondisi dan mencegah berulang komplikasi.

Pemantauan sendiri meningkatkan tanggung jawab pasien dalam pemeliharaan kesehatan.
Kondisi kronis dan berulang/ menguatkannya kondisi Gagal Jantung Kongesti.
Pengenalan dini terjadinya komplikasi dan keterlibatan pemberian perawatan.

Dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri / penatalaksanaan di rumah.

4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan dan klien yang meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan oleh perawat maupun hasil kolaborasi dengan Tim lain. Beberapa faktor yang mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan antara lain fasilitas perawatan yang dibutuhkan, kerja sama antar perawat, kerja sama dengan tim kesehatan lain yang terkait, dan kolaborasi dengan perawat ruangan untuk pencatatan in take out put (Gaffar, 1999 : 65).
5. Evaluasi
Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi asuhan keperawatan, hal-hal yang di evaluasi adalah keakuratan, kelengkapan dan kualitas data, teratasi atau tidaknya masalah klien, serta pencapaian tujuan serta ketepatan pada praktek (Gaffar, 1999 : 67).
Adapun evaluasi diagnosa keperawatan secara teoritis dapat dilihat pada masing-masing diagnosa keperawatan, yaitu :
a. Curah jantung menurun berhubungan dengan kontraktilitas miokardial ditandai dengan takikardia, distritmia, hipotensi/hipertensi penurunan haluan urine nadi perifer tidak teraba.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya fungsi glomerulus dengan orthoprea odema dan peningkatan berat badan.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelelahan/kelemahan ditandai dengan kelemahan/ kelelahan, perubahan tanda vital, adanya distritmia, dispnea, pucat dan berkeringat.
d. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan absorpsi zat-zat besi skunder terhadap penurunan curah jantung
e. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan membran kapiler paru, cape
f. Perfusi berkurang ke kulit berhubungan dengan oedema.
g. Kekurangan pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung ditandai dengan pertanyaan masalah / kesalahan atau persepsi dan terulangnya episode gagal jantung yang dapat dicegah.
h. Nyeri berhubungan dengan penurunan perpusi pada daerah abdominal, hati.